Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз, ЛГ.

Клинические случаи для обсуждения, просто интересные наблюдения из практики..

Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз, ЛГ.

Сообщение Alexey Dyachkov » Ср дек 12, 2012 11:14 pm

Пациентка 33 лет, G5P0 (в прошлом 1 аборт, два раза смерть плода, 1 кесарево и смерть новорожденного) с хронической ГБ, ожирением (индекс массы тела 34) и тяжелым митральным стенозом и лёгочной гипертензией, диагностированными на 23 неделе беременности.

Вес 96.5 кг, рост 165 cm.

На 23 неделе (конец сентября) её стала беспокоить нарастающая одышка (спала с приподнятым изголовьем, могла пройти без одышки лишь несколько шагов).

ТТЭ: Нормальная сократимость, диастолическую функцию трудно оценить из-за митрального стеноза. ФВ (Симпсон) 63%, уплощение МЖП в течение систолы и диастолы, свидетельствующее о высоком давлении в ПЖ и его объемной перегрузке. Значительно расширенный ПЖ, систолическое давление в ПЖ оценено в 66.6 мм рт.ст. Тяжёлый митральный стеноз с градиентом в 22 мм рт.ст. и площадью клапана по планиметрии в 0.98 см2. Умеренная митральная недостаточность.

Пациентке было предложено прерывание беременности, от которого она отказалась, а также чрескожная пластика МК, на которую согласилась. Получила стероиды на случай экстренного кесарева.

В начале ноября перенесла чрескожную пластику МК, выписана домой на второй день после вмешательства.

ТПЭ в течение пластики: до коррекции средний градиент на МК 13 мм рт.ст., нет значимой МР, овального окна и тромбов в ЛП и его ушке. После коррекции ср. градиент 11, умеренная МР (направленная к задней стенке), новый дефект межпредсердной перегородки. ЛЖ - нормальные размеры и функция. ПЖ - значительно расширен, нормальная систолическая функция. Выпота в перикарде нет, функция остальных клапанов нормальная.

ТТЭ на следующий день после коррекции показало: Средний - тяжёлый МС со средним градиентом в 15 мм рт.ст. Систолическое давление в ПЖ оценено в 100 мм рт.ст.

Начало декабря: Поступила на сроке 34 недели 5 дней с болезненными сокращениями матки, шейка 2 см, УЗИ показало, что оба плода находядтся в поперечном положении.

При поступлении ЧД 24, SaO2 96% на воздухе, хрипов в лёгких нет.
АД 122/75, ЧСС 103, ритм регулярный. Отёчность ног.

Принимая во внимание наличие в анамнезе кесарева - решено делать кесарево под общей анестезией.

В операционную поступила в 16:50. Доступ - 1 периферическая вена 18G
Индуцирована (RSI) пропофолом 100+50 мг, сукцинилхолином 100мг, интубирована MAC 3 ларингоскопом, ЕТТ 7.0. при хорошем обзоре гортани.
Установлен второй периф. доступ (16G), катетер в лучевую артерию, интродьюсер в правую ярёмную под УЗ, катетер ЛА.

Начальное давление в ЛА 95/48 (65), системное АД 105/64. Выброс 10 л. Начата инфузия нитроглицерина 1 мкг/кг/мин

Разрез 17:30

Установлен датчик ТПЭхо, произведена оценка МК

Изображение

Изображение

2D No color 2_001.swf [ 550.56 КБ | Просмотров: 6728 ]



LAX predelivery 2.swf [ 388.89 КБ | Просмотров: 6728 ]



4ch CFD predelivery 2.swf [ 288.11 КБ | Просмотров: 6728 ]



4ch CFD predelivery zoomed 2.swf [ 300.07 КБ | Просмотров: 6728 ]

Аватара пользователя
Alexey Dyachkov
Site Admin
 
Сообщения: 408
Зарегистрирован: Вс май 14, 2006 7:43 pm
Откуда: Geisinger Medical Center

Re: Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз,

Сообщение Евгений Хоменко » Чт дек 13, 2012 7:52 pm

А если бы в анамнезе не было кесарева сечения ее бы рожали? как?
MD
Leningrad Regional Clinical Hospital
Cardiac Anesthesia Division
Евгений Хоменко
Site Admin
 
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Пн май 15, 2006 12:30 pm
Откуда: St. Petersburg

Re: Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз,

Сообщение Евгений Хоменко » Чт дек 13, 2012 8:17 pm

Пост деливери есть?
MD
Leningrad Regional Clinical Hospital
Cardiac Anesthesia Division
Евгений Хоменко
Site Admin
 
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Пн май 15, 2006 12:30 pm
Откуда: St. Petersburg

Re: Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз,

Сообщение Alexey Dyachkov » Пт дек 14, 2012 1:37 am

Если бы не было одышки, можно было бы попробовать обычным путём под эпидуральной, но неизвестно, как бы она перенесла увеличение СВ после родов.

Перед извлечением плодов болюсы нитроглицерина по 40-80 мкг (всего 800 мкг) и вазопрессина по 1-2 единицы с целью поддержания системного систолического выше 100 а лёгочного менее 90 (20 единиц в общей сложности). Через 5 минут после извлечения выброс 17 л/мин.

Изображение

Изображение

Post-delivery CFD 2.swf [ 264.47 КБ | Просмотров: 6721 ]



Post-delivery 3D 2.swf [ 139.03 КБ | Просмотров: 6721 ]

Аватара пользователя
Alexey Dyachkov
Site Admin
 
Сообщения: 408
Зарегистрирован: Вс май 14, 2006 7:43 pm
Откуда: Geisinger Medical Center

Re: Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз,

Сообщение Alexey Dyachkov » Пт дек 14, 2012 3:31 am

В дальнейшем среднее давление в ЛА было на уровне 2/3 системного.
В конце мы её экстубировали, и поначалу она была более-менее, на маске с кислородом. Однако, во время перекладывания она маску сняла, сатурация быстро съехала до 70, на этом фоне давление в ЛА сравнялось с системным - пришлось реинтубировать. Отвезли в CCU, там ей постимулировали диурез, нитроглицерин отключили часов черещ шесть и на второй день экстубировали и вечером того же дня она уже не нуждалась в дополнительном О2.
Аватара пользователя
Alexey Dyachkov
Site Admin
 
Сообщения: 408
Зарегистрирован: Вс май 14, 2006 7:43 pm
Откуда: Geisinger Medical Center

Re: Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз,

Сообщение Alexey Dyachkov » Вс дек 16, 2012 11:34 pm

Из источника, который в приложении (ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy)

Delivery. Vaginal delivery should be considered in patients with mild
MS, and in patients with moderate or severe MS in NYHA class I/II
without pulmonary hypertension. Caesarean section is considered
in patients with moderate or severe MS who are in NYHA class III/
IV or have pulmonary hypertension despite medical therapy, in
whom percutaneous mitral commissurotomy cannot be performed or has failed.
Вложения
CV diseases during pregnancy.pdf
(2.12 МБ) Скачиваний: 672
Аватара пользователя
Alexey Dyachkov
Site Admin
 
Сообщения: 408
Зарегистрирован: Вс май 14, 2006 7:43 pm
Откуда: Geisinger Medical Center


Вернуться в Клинические случаи/Clinical cases

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 2

cron